Amlor 5mg điều trị tăng huyết áp, đau thắt ngực (3 vỉ x 10 viên)

1. Thành phần

Mỗi viên nén Amlor 5mg chứa:

• Hoạt chất: Amlodipin besilat tương đương với 5mg amlodipin.
• Tá dược: Cellulose vi tinh thể, calci hydro phosphat khan, natri starch glycolat, magnesi stearat.

2. Công dụng (Chỉ định)

Tăng huyết áp

• Amlodipin được chỉ định điều trị đầu tay trong bệnh tăng huyết áp và có thể được sử dụng đơn độc để kiểm soát huyết áp ở phần lớn các bệnh nhân. Những bệnh nhân không có đáp ứng tốt với một thuốc điều trị tăng huyết áp đơn độc khác (ngoài amlodipin) có thể có đáp ứng tốt hơn khi bổ sung thêm amlodipin, sử dụng phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid, thuốc ức chế thụ thể α, thuốc ức chế thụ thể β hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin.
• Việc hạ huyết áp giúp làm giảm nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch gây tử vong hoặc không gây tử vong, chủ yếu là đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Những lợi ích này đã được quan sát thấy trong các thử nghiệm có kiểm soát của các thuốc điều trị tăng huyết áp thuộc các phân nhóm dược lý khác nhau trong đó có viên nén amlodipine besilat.

Bệnh mạch vành

Amlodipin được chỉ định để giảm nguy cơ tái phát bệnh mạch vành và sự cần thiết phải nhập viện do đau thắt ngực ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành.

Đau thắt ngực ổn định mạn tính

Amlodipin được chỉ định điều trị đầu tay trong bệnh thiếu máu cơ tim, hoặc do sự tắc nghẽn cố định (đau thắt ngực ổn định) và/hoặc do sự co thắt của động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal hay đau thắt ngực biến thiên). Amlodipin có thể được sử dụng ngay cả khi chỉ có những triệu chứng lâm sàng gợi ý khả năng có co thắt mạch, mặc dù khi đó vẫn chưa thể khẳng định được hoàn toàn là có co thắt mạch hay không. Amlodipin có thể được sử dụng đơn độc như là đơn trị liệu, hoặc phối hợp với các thuốc chống đau thắt ngực khác ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực mà đã kháng trị với nitrat và/hoặc với các thuốc ức chế thụ thể beta đã dùng đủ liều.

3. Cách dùng - Liều dùng

• Đối với tăng huyết áp và đau thắt ngực, liều khởi đầu thông thường là 5mg amlodipin mỗi ngày một lần, có thể tăng lên đến liều tối đa là 10mg mỗi ngày một lần tùy theo đáp ứng của mỗi bệnh nhân.
• Với các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành thì liều khuyến cáo là 5mg đến 10mg mỗi ngày một lần. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy phần lớn bệnh nhân cần liều 10mg (xem mục DƯỢC ĐỘNG HỌC - Sử dụng trên bệnh nhân mắc bệnh mạch vành).
• Không cần thiết phải điều chỉnh liều amlodipin trong trường hợp dùng đồng thời với các thuốc lợi tiểu thiazid, các thuốc ức chế beta hay các thuốc ức chế men chuyển angiotensin.

Sử dụng ở người cao tuổi

Nên dùng theo liều bình thường. Khi dùng liều amlodipin như nhau đối với cả bệnh nhân cao tuổi và trẻ tuổi, quan sát thấy thuốc có khả năng dung nạp tốt tương đương nhau ở cả 2 nhóm tuổi.

Sử dụng ở trẻ em

• Liều chỉ định điều trị tăng huyết áp dùng đường uống trên bệnh nhân nhi từ 6 đến 17 tuổi là 2.5mg đến 5mg một lần mỗi ngày. Liều vượt quá 5mg mỗi ngày chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân nhi (xem mục DƯỢC LỰC HỌC và DƯỢC ĐỘNG HỌC).
• Chưa biết rõ hiệu quả của amlodipin trên huyết áp đối với bệnh nhân dưới 6 tuổi.

Sử dụng ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Xin xem mục CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG.

Sử dụng ở bệnh nhân suy thận

Có thể sử dụng amlodipin với liều bình thường cho bệnh nhân suy thận. Sự thay đổi nồng độ amlodipin trong huyết tương không liên quan đến mức độ suy thận. Amlodipin không thể thẩm tách được.

- Quá liều

• Các dữ liệu hiện có gợi ý rằng việc quá liều với mức độ lớn có thể gây giãn mạch ngoại vi và có thể kèm theo nhịp tim nhanh. Có báo cáo về sự tụt mạnh huyết áp, có thể kéo dài và bao gồm sốc có tử vong.
• Sự hấp thu amlodipin giảm đáng kể khi chỉ định than hoạt ngay lúc đó hoặc trong vòng 2 giờ sau khi uống amlodipin 10mg ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Trong vài trường hợp có thể cần rửa dạ dày. Với các trường hợp tụt huyết áp nặng do việc sử dụng quá liều amlodipin, cần phải có các biện pháp hỗ trợ tim mạch tích cực bao gồm việc theo dõi thường xuyên các chức năng về tim mạch và hô hấp, kê cao tay chân và chú ý đến thể tích tuần hoàn và lượng nước tiểu. Có thể sử dụng một thuốc co mạch để phục hồi trương lực mạch máu và huyết áp, miễn là bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc đó. Có thể tiêm tĩnh mạch calci gluconat để đảo ngược lại tác dụng chẹn kênh calci. Do amlodipin gắn kết nhiều với protein huyết tương nên thẩm phân lọc máu không mang lại kết quả trong trường hợp này.

4. Chống chỉ định

• Chống chỉ định Amlodipin ở những bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với các dihydropyridin*, hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Amlodipin là thuốc chẹn kênh calci dihydropyridin.

5. Tác dụng phụ

Amlodipin được dung nạp tốt, ở các nghiên cứu lâm sàng có kiểm chứng bằng giả dược trên các bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là:

Trong các nghiên cứu lâm sàng này, người ta không thấy có bất kỳ sự bất thường có ý nghĩa lâm sàng nào lên các kết quả xét nghiệm sinh hoá có liên quan đến amlodipin.

Các tác dụng không mong muốn ít gặp hơn ghi nhận được sau khi thuốc được đưa ra thị trường bao gồm:

• Hiếm gặp các phản ứng dị ứng bao gồm ngứa, ban da, phù mạch, và hồng ban đa dạng.
• Viêm gan, vàng da và tăng men gan cũng đã được báo cáo với tỷ lệ rất ít (chủ yếu đi kèm với tắc mật). Có một số trường hợp nặng cần phải nhập viện đã được báo cáo liên quan đến việc sử dụng amlodipin. Trong nhiều trường hợp, mối quan hệ nhân quả giữa các tác dụng không mong muốn nêu trên với việc sử dụng amlodipin là không rõ ràng.
• Cũng giống như với các thuốc chẹn kênh calci khác, các tác dụng không mong muốn sau đây rất hiếm khi được báo cáo và không thể phân biệt được với tiến trình tự nhiên của các bệnh đang mắc: nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim (bao gồm nhịp chậm, nhịp nhanh ở tâm thất và rung nhĩ) và đau ngực.

Bệnh nhân nhi (6 - 17 tuổi)

Amlodipin dung nạp tốt ở trẻ em. Các tác dụng không mong muốn này tương tự như những tác dụng không mong muốn quan sát thấy ở người lớn. Trong một nghiên cứu với 268 trẻ em, những tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là:

Phần lớn mức độ của các tác dụng không mong muốn là nhẹ hoặc trung bình. Các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (chủ yếu là đau đầu) được quan sát thấy ở 7,2% bệnh nhân dùng amlodipin 2,5mg; 4,5% dùng amlodipin 5mg và 4,6% dùng giả dược. Lý do phổ biến nhất của việc ngừng tham gia nghiên cứu là tăng huyết áp không kiểm soát được. Không có trường hợp nào ngừng tham gia nghiên cứu do có sự bất thường về xét nghiệm. Không có sự thay đổi đáng kể nào về nhịp tim.

7. Dược lý

- Dược động học (Tác động của cơ thể với thuốc)

Hấp thu

• Sau khi uống các liều điều trị, amlodipin được hấp thu tốt với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được vào khoảng 6 đến 12 giờ sau khi uống. Sinh khả dụng tuyệt đối được ước lượng vào khoảng 64% - 80%. Thể tích phân bố xấp xỉ 21 L/kg. Sự hấp thu amlodipin không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
• Các nghiên cứu in vitro cho thấy khoảng 97,5% amlodipin trong tuần hoàn gắn với protein huyết tương.

Chuyển hóa/thải trừ

• Thời gian bán thải trong huyết tương của amlodipin nằm trong khoảng từ 35 đến 50 giờ và phù hợp với liều dùng thuốc một lần hàng ngày. Nồng độ ở trạng thái hằng định trong huyết tương đạt được sau 7 đến 8 ngày dùng thuốc liên tục.
• Amlodipin được chuyển hóa phần lớn tại gan thành các chất chuyển hóa không có hoạt tính, với 10% chất ban đầu và 60% chất chuyển hóa được đào thải qua nước tiểu.

Sử dụng ở người cao tuổi

• Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương của amlodipin là giống nhau giữa người cao tuổi và người trẻ. Tuy nhiên, độ thanh thải của amlodipin có khuynh hướng giảm kéo theo sự gia tăng của diện tích dưới đường cong (AUC) và thời gian bán thải ở các bệnh nhân cao tuổi.
• Diện tích dưới đường cong và thời gian bán thải cũng tăng lên ở các bệnh nhân bị suy tim sung huyết (CHF).

Sử dụng ở trẻ em

Trong một nghiên cứu lâm sàng tiếp cận thường xuyên, 73 bệnh nhân nhi từ 12 tháng tuổi cho đến nhỏ hơn hoặc bằng 17 tuổi bị tăng huyết áp dùng amlodipin trung bình mỗi ngày là 0,17mg/kg. Độ thanh thải ở các bệnh nhân nhi này với thể trọng trung bình 45kg lần lượt là 23,7L/giờ và 17,6L/giờ đối với nam và nữ. Độ thanh thải này cũng nằm trong giới hạn tương tự như đánh giá được công bố ở người lớn thể trọng 70kg là 24,8 L/giờ. Thể tích phân bố được ước tính trung bình là 1130L (25,11L/kg) ở bệnh nhân thể trọng 45kg. Hiệu lực duy trì huyết áp trong khoảng thời gian 24 giờ giữa các liều được quan sát thấy có rất ít sự khác nhau về dao động cực đại và cực tiểu. Khi so sánh với dược động học ở người lớn, các thông số trong nghiên cứu này cho thấy liều dùng một lần mỗi ngày là thích hợp.

- Dược lực học (Tác động của thuốc lên cơ thể)

Amlodipin là 1 thuốc chẹn dòng ion calci (thuốc chẹn kênh chậm hay chất đối vận ion calci) và ức chế dòng ion calci qua màng tế bào vào trong các tế bào cơ tim và cơ trơn mạch máu.

Cơ chế hạ huyết áp của amlodipin là do tác dụng giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu. Cơ chế chính xác của amlodipin làm giảm đau thắt ngực vẫn chưa được xác định đầy đủ, nhưng amlodipin làm giảm gánh nặng thiếu máu tổng cộng do hai tác dụng sau:

• Amlodipin làm giãn các tiểu động mạch ngoại vi và do đó làm giảm sức cản ngoại vi tổng cộng đối với tim (giảm hậu gánh). Do nhịp tim không thay đổi, nên sự giảm gánh nặng này cho tim làm giảm tiêu thụ năng lượng và nhu cầu oxy của cơ tim.
• Cơ chế tác dụng của amlodipin cũng có thể bao gồm việc giãn các động mạch vành chính và các tiểu động mạch vành, cả ở vùng thiếu máu và vùng bình thường. Sự giãn mạch này làm gia tăng việc cung cấp oxy cho cơ tim ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal hay đau thắt ngực biến thiên) và làm giảm các cơn co thắt mạch vành do hút thuốc lá.

Ở bệnh nhân tăng huyết áp, liều một lần/ngày làm giảm đáng kể huyết áp trên lâm sàng ở cả tư thế nằm và đứng trong suốt 24 giờ. Do đặc tính khởi đầu tác dụng chậm, nên amlodipin tránh được sự tụt huyết áp cấp khi sử dụng.

Ở bệnh nhân bị đau thắt ngực, dùng một lần/ngày amlodipin làm tăng thời gian gắng sức tổng cộng, thời gian khởi đầu cơn đau thắt ngực và thời gian đoạn ST chênh xuống 1mm, làm giảm cả tần suất cơn đau thắt ngực và giảm lượng nitroglycerin phải sử dụng.

Amlodipin không liên quan tới bất kỳ tác dụng bất lợi nào về chuyển hóa hay những thay đổi về lipid máu và thích hợp để sử dụng ở bệnh nhân bị hen, đái tháo đường và bị bệnh gút (gout).

Sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành (CAD)

• Tác dụng của amlodipin trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, sự tiến triển của quá trình xơ vữa động mạch vành và động mạch cảnh đã được nghiên cứu trong thử nghiệm đánh giá tiến cứu, ngẫu nhiên tác động trên mạch máu của Norvasc (biệt dược Amlor của Pfizer - Mỹ) (Nghiên cứu PREVENT).
• Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng bằng giả dược này bao gồm 825 bệnh nhân CAD được xác định bằng phương pháp chụp mạch vành trong vòng 3 năm. Nhóm đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân đã có tiền sử bị nhồi máu cơ tim (MI, 45%), các bệnh nhân đã được nong mạch vành qua da (PTCA) ở lần khám đầu (42%), hoặc các bệnh nhân đã có tiền sử của bệnh đau thắt ngực (69%). Mức độ trầm trọng của bệnh mạch vành được phân loại từ 1 mạch máu bị ảnh hưởng (45%) đến 3 mạch máu trở lên bị ảnh hưởng (21%). Các bệnh nhân bị tăng huyết áp mà không được kiểm soát (huyết áp tâm trương [diastolic blood pressure, DBP > 95mmHg) bị loại ra khỏi nghiên cứu. Các biến cố tim mạch được đánh giá bởi một hội đồng với các tiêu chí đánh giá được giữ kín. Mặc dù không có tác động rõ ràng lên sự tiến triển của các tổn thương ở động mạch vành, amlodipin lại kiềm chế sự tiến triển độ dày lớp áo giữa của động mạch cảnh, ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng amlodipin quan sát thấy có sự giảm đáng kể (- 31%) trên tiêu chí đánh giá kết hợp về tử vong do các bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nong mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, nhập viện do cơn đau thắt ngực không ổn định và suy tim sung huyết (CHF) trầm trọng lên. Tỷ lệ thực hiện các thủ thuật tái thông mạch (nong mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu mạch vành) cũng giảm đáng kể (- 42%) ở nhóm điều trị bằng amlodipin. Các trường hợp nhập viện do cơn đau thắt ngực không ổn định cũng ít hơn (- 32%) ở bệnh nhân điều trị bằng amlodipin so với nhóm dùng giả dược.
• Hiệu quả của amlodipin trong việc ngăn ngừa các biến cố trên lâm sàng ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành (CAD) đã được đánh giá trong một nghiên cứu độc lập, đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng bằng giả dược trên 1997 bệnh nhân. Nghiên cứu này so sánh giữa amlodipin và enalapril trong việc hạn chế các biến cố do huyết khối (CAMELOT). Trong số các bệnh nhân này, 663 bệnh nhân được điều trị bằng amlodipin 5mg đến 10mg và 655 bệnh nhân dùng giả dược, bên cạnh các điều trị tiêu chuẩn bao gồm các thuốc statin, thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu và aspirin trong 2 năm. Những kết quả chính về hiệu quả của thuốc được trình bày trong Bảng 1. Các kết quả cho thấy rằng việc điều trị bằng amlodipin có liên quan đến sự giảm các trường hợp phải nhập viện do cơn đau thắt ngực và giảm thực hiện thủ thuật tái thông mạch ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành (CAD).

Bảng 1: Tỷ lệ các kết quả lâm sàng có ý nghĩa trong thử nghiệm CAMELOT

• 1) Được định nghĩa trong nghiên cứu CAMELOT là tử vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, ngăn ngừa tim mạch tái phát, tái thông mạch vành, nhập viện do cơn đau thắt ngực, nhập viện do suy tim sung huyết, đột quỵ gây tử vong hoặc đột quỵ không tử vong hoặc thiếu máu cục bộ thoáng qua (transient ischemic attack, TIA), bất kỳ chẩn đoán nào về bệnh mạch máu ngoại biên (peripheral vascular disease, PVD) ở bệnh nhân trước đây chưa từng được chẩn đoán là có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bất kỳ sự điều trị nào đối với bệnh mạch máu ngoại biên.
• 2) Tiêu chí đánh giá kết hợp về tim mạch (cardiovascular, CV) là tiêu chí đánh giá chính trong nghiên cứu CAMELOT.

Thử nghiệm điều trị phòng ngừa đau tim (Treatment to Prevent HeartAttack Trial - ALLHAT)

• Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi về tỷ lệ mắc bệnh - tỷ lệ tử vong mang tên Thử nghiệm Điều trị tăng huyết áp và giảm lipid máu để phòng ngừa đau tim (ALLHAT) đã được thực hiện nhằm so sánh các liệu pháp sử dụng thuốc mới hơn: amlodipin 2,5mg/ngày đến 10mg/ngày (thuốc chẹn kênh calci) hoặc lisinopril 10mg/ngày đến 40mg/ngày (thuốc ức chế men chuyển) được dùng như liệu pháp đầu tay so với thuốc lợi tiểu thiazid, chlorthalidon 12,5mg/ngày đến 25mg/ngày trên bệnh nhân tăng huyết áp vừa và nhẹ.
• Tổng cộng 33357 bệnh nhân tăng huyết áp từ 55 tuổi trở lên được chọn ngẫu nhiên và theo dõi trong thời gian trung bình là 4,9 năm. Các bệnh nhân này đều có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, bao gồm nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trong > 6 tháng hoặc đã được ghi nhận là có các bệnh tim mạch liên quan đến vữa xơ động mạch (tổng cộng là 51,5%), tiểu đường týp 2, HDL-C < 35 mg/dL (high-density lipoprotein, HDL-C) (11,6%), phì đại thất trái được chẩn đoán bởi điện tâm đồ hoặc chụp vang siêu âm tim (20,9%), hiện tại đang hút thuốc lá (21,9%).
• Tiêu chí đánh giá chính là tiêu chí kết hợp của bệnh mạch vành (CHD) gây tử vong và nhồi máu cơ tim (MI) không gây tử vong. Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong tiêu chí đánh giá chính giữa nhóm điều trị amlodipin và nhóm điều trị chlorthalidon: RR 0,98; 95% Cl [0,90-1,07]; p=0,65. Ngoài ra, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giữa nhóm điều trị amlodipin và nhóm điều trị chlorthalidon: RR 0,96; 95% Cl [0,89-1,02]; p=0,20.

Sử dụng ở bệnh nhân suy tim

• Các nghiên cứu về huyết động và các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, dựa trên hoạt động gắng sức ở các bệnh nhân bị suy tim từ độ II đến độ IV theo phân loại của NYHA (Hiệp hội tim mạch New York) đã cho thấy rằng amlodipin không gây ra sự suy giảm trên lâm sàng, được đo bởi khả năng dung nạp các hoạt động gắng sức, phân suất tống máu thất trái và các triệu chứng lâm sàng.
• Một nghiên cứu có đối chứng bằng giả dược (nghiên cứu PRAISE) được thiết kế nhằm đánh giá các bệnh nhân suy tim độ III-IV theo phân loại của NYHA, đang được điều trị bằng digoxin, thuốc lợi tiểu, và các thuốc ức chế men chuyển, đã cho thấy rằng amlodipin không làm tăng nguy cơ tử vong hay tỷ lệ kết hợp tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân suy tim.
• Trong một nghiên cứu dài hạn có đối chứng bằng giả dược tiếp theo (nghiên cứu PRAISE-2) sử dụng amlodipin trên các bệnh nhân bị suy tim độ III và IV theo phân loại của NYHA, các bệnh nhân này không có các triệu chứng lâm sàng hay có các kết quả xét nghiệm khách quan gợi ý có bệnh thiếu máu cục bộ tiềm ẩn và đang dùng các liều ổn định của các thuốc ức chế men chuyển, trợ tim digitalis và thuốc lợi tiểu, kết quả cho thấy rằng amlodipin không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong tổng cộng hay tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch. Với cùng nhóm đối tượng nghiên cứu này, amlodipin được báo cáo có liên quan tới sự tăng các trường hợp phù phổi, mặc dù không thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ các bệnh nhắn bị suy tim trầm trọng lên giữa nhóm dùng amlodipin so với nhóm dùng giả dược.

Sử dụng ở bệnh nhân nhi (tuổi từ 6 đến 17)

Hiệu lực của amlodipin trên bệnh nhân nhi tăng huyết áp có độ tuổi từ 6 đến 17 đã được chứng minh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kéo dài 8 tuần, có đối chứng bằng giả dược trên 268 bệnh nhân nhi bị tăng huyết áp. Tất cả các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm điều trị 2.5mg hoặc 5mg và theo dõi trong 4 tuần, rồi sau đó được chọn ngẫu nhiên để tiếp tục dùng 2.5mg hoặc 5mg amlodipin hoặc giả dược trong 4 tuần tiếp theo. So sánh với lần khám ban đầu, điều trị một lần một ngày với amlodipin 5mg làm giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương có ý nghĩa thống kê. Ở trường hợp dùng giả dược, huyết áp tâm thu tư thế ngồi giảm trung bình là 5.0mmHg với amlodipin liều 5mg và 3.3mmHg với liều amlodipin 2.5mg. Nghiên cứu từ các nhóm cho thấy bệnh nhân nhi nhỏ hơn (6 đến 13 tuổi) có kết quả tương đương như bệnh nhân nhi từ 14 đến 17 tuổi.

8. Thông tin thêm

- Đặc điểm

Viên nén.

- Bảo quản

Bảo quản dưới 30°C, tránh ẩm.

- Hạn dùng

24 tháng kể từ ngày sản xuất.

- Nhà sản xuất

Pfizer.